Акне лечение в Барнауле.

Сущевская Ю.О.
 

Аннотация

Введение

Акне является глобальной проблемой здравоохранения, затрагивающей до 85% подростков и значительное число взрослых, особенно женщин [1]. Заболевание оказывает profound влияние на качество жизни пациентов, вызывая психоэмоциональные расстройства, социальную дезадаптацию и формирование стойких рубцовых изменений кожи. За последнее десятилетие понимание патогенеза акне значительно углубилось, что привело к разработке новых и оптимизации существующих протоколов лечения. Современная стратегия ведения пациента с акне представляет собой не просто подавление симптомов, а целенаправленное воздействие на ключевые патогенетические механизмы с учетом фенотипа заболевания, что позволяет достичь максимальной эффективности и минимизировать риски побочных эффектов.

1. Современные аспекты диагностики акне

Диагностика акне основывается primarily на клинической оценке, однако современный подход требует более детализированного анализа.

1.1. Клиническая оценка:

• Определение тяжести: Используются стандартизированные шкалы (например, шкала GEA (Global Evaluation of Acne), IGA (Investigator’s Global Assessment)), которые классифицируют акне на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы на основании количества и типа элементов (комедоны, папулы, пустулы, узлы) [2].

• Оценка фенотипа: Выделяют комедональный, папуло-пустулезный, узловатый и конглобатный акне. У взрослых женщин часто диагностируют «позднее акне» с преимущественным поражением нижней трети лица и шеи.

• Оценка рубцевания: Определение типа (атрофические, гипертрофические, келоидные) и степени выраженности рубцов является crucial для выбора тактики лечения.

1.2. Инструментальные и лабораторные методы:

• Дерматоскопия: Позволяет детально визуализировать невоспалительные (микрокомедоны) и воспалительные элементы, оценить состояние микрососудов.

• Себуметрия: Измерение продукции кожного сала для объективной оценки себореи.

• Ультразвуковое исследование кожи (USSK): Позволяет оценить глубину и объем воспалительных инфильтратов, кист, не видимых невооруженным глазом.

• Лабораторная диагностика: Показана женщинам с признаками гиперандрогении (гирсутизм, нарушение менструального цикла) для определения уровня тестостерона, ДГЭА-С, ГСПГ. Бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам проводится при подозрении на грамотрицательный фолликулит или резистентность к стандартной терапии.

2. Современные терапевтические стратегии

Выбор лечения основывается на тяжести и фенотипе акне. Трендом является использование комбинированной терапии с целью синергетического эффекта и снижения риска антибиотикорезистентности.

2.1. Топическая терапия:

• Ретиноиды (Адапален, Третиноин, Тазаротен): Золотой стандарт лечения. Нормализуют фолликулярную кератинизацию, обладают противовоспалительным действием. Адапален 0.1% и 0.3% демонстрирует высокую эффективность и лучшую переносимость по сравнению с третиноином [3]. Современные формы (микрогелевые, энкапсулированные) минимизируют раздражающее действие.

• Комбинированные препараты: Наиболее эффективны с позиции доказательной медицины. Фиксированные комбинации:

  • Адапален 0.1% / Бензоилпероксид 2.5% (Адапален/БПО): Препарат первой линии при папуло-пустулезных акне. Действует на кератинизацию, воспаление и C. acnes.

  • Клиндамицин 1.2% / Третиноин 0.025%: Эффективен при смешанных формах.

  • Клиндамицин 1% / Бензоилпероксид 3.75% или 5%: Мощное антимикробное и противовоспалительное действие.

• Азелаиновая кислота (15%, 20%): Обладает антимикробной, кератолитической и противовоспалительной активностью. Особенно показана при наличии поствоспалительной гиперпигментации.

• Антибиотики (Клиндамицин, Эритромицин): Монотерапия топическими антибиотиками не рекомендуется из-за риска развития резистентности. Применяются только в комбинации с БПО или ретиноидами.

2.2. Системная терапия:

• Системные антибиотики (Доксициклин, Миноциклин, Лимциклин, Джозамицин): Назначаются при среднетяжелых и тяжелых формах воспалительного акне. Курс должен быть ограниченным (до 12-16 недель), обязательно в комбинации с топическим БПО или ретиноидом для профилактики резистентности. Предпочтение отдается доксициклину с замедленным высвобождением, обладающему лучшим профилем безопасности.

• Гормональная терапия (Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), Спиронолактон): Основной метод лечения акне у женщин. КОК, содержащие эстроген и антиандрогенные прогестины (дроспиренон, ципротерона ацетат, диеногест), эффективно подавляют активность сальных желез. Спиронолактон (антагонист альдостерона) применяется off-label при резистентных формах.

• Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота): Наиболее эффективный препарат для лечения тяжелого, резистентного и рубцующегося акне. Оказывает влияние на все звенья патогенеза. Современные протоколы допускают применение низких и сверхнизких доз (0.1-0.3 мг/кг/сут), что обеспечивает высокую эффективность при значительном снижении частоты и выраженности побочных эффектов [4]. Требует строгого контроля (липиды крови, печеночные ферменты) и надежной контрацепции.

2.3. Физические и аппаратные методы:
Используются как в качестве монотерапии при непереносимости фармакотерапии, так и в комбинации с ней.

• Фотодинамическая терапия (ФДТ) с 5-аминолевулиновой кислотой: Эффективна при тяжелых и резистентных формах. Оказывает себостатическое, противовоспалительное и антимикробное действие.

• Лазерные и световые методы: Лазеры на красителе (PDL 585-595 нм) уменьшают воспаление и эритему; неабляционные дробные лазеры (1550 нм) и абляционные лазеры (СО2, Er:YAG) эффективны для коррекции рубцов; синий и красный свет (405-420 нм и 630-660 нм соответственно) обладают антибактериальным и противовоспалительным действием.

• Химические пилинги (с салициловой, гликолевой, пировиноградной кислотами): Дополнительный метод для лечения комедонов и поствоспалительной гиперпигментации.

3. Проблема антибиотикорезистентности и персонализированный подход

Растущая резистентность C. acnes к антибиотикам является серьезной глобальной проблемой. Стратегии по ее преодолению включают:

• Отказ от монотерапии антибиотиками.

• Обязательное комбинирование системных и топических антибиотиков с БПО.

• Ограничение длительности курса антибиотикотерапии.

• Применение изотретиноина на ранних этапах при неэффективности первой линии терапии.
  Персонализированный подход предполагает выбор лечения не только на основе тяжести, но и с учетом преобладающего патогенетического фактора у конкретного пациента (себорея, гиперкератоз, воспаление), психологического состояния и предпочтений.

Заключение

Современная диагностика и лечение акне вышли на новый уровень, базирующийся на глубоком понимании патогенеза и принципах доказательной медицины. Основой успешной терапии является комбинированное воздействие на multiple мишени заболевания с использованием топических ретиноидов и фиксированных комбинаций, грамотное и ограниченное применение антибиотиков, а также своевременное назначение изотретиноина при тяжелых формах. Широкий арсенал аппаратных методов позволяет решать проблему рубцевания. Будущее лечения акне связано с развитием персонализированной медицины, включая изучение генетических маркеров и микробиома кожи, а также с разработкой новых биологических и противовоспалительных препаратов, направленных на конкретные звенья иммунного ответа.

---

Список литературы

[1] Zaenglein A.L. et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris // Journal of the American Academy of Dermatology. 2016. Vol. 74, № 5. P. 945-973.e33.
[2] Dréno B. et al. Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Large-scale international study enhances understanding of an emerging acne population: adult females // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2015. Vol. 29, № 6. P. 1096-1106.
[3] Thiboutot D. et al. Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne // Journal of the American Academy of Dermatology. 2018. Vol. 78, № 2. P. S1-S23.e1.
[4] Rademaker M. Making sense of the effects of the cumulative dose of isotretinoin in acne vulgaris // International Journal of Dermatology. 2016. Vol. 55, № 5. P. 518-523.
[5] Nast A. et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016. Vol. 30, № 8. P. 1261-1268.

 

Автор статьи: Сущевская Юлия Олеговна дерматовенеролог.